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Pour l'OMS, la dépression sera, en 2020, la pathologie la plus invalidante dans le monde après les maladies cardio-vasculaires. C'est pourquoi il est essentiel de mieux comprendre cette maladie et, notamment, ce qui occasionne les 20 à 30 % de résistance aux traitements constatés ; pour ensuite pouvoir affiner les stratégies thérapeutiques.

Le point sur la dépression résistante dans notre astuce.

Dépression résistante : définition

Aujourd'hui, la prise en charge de la dépression est bien codifiée avec une efficacité démontrée de l'utilisation des antidépresseurs. Pour autant, quand on fait un bilan après 8 semaines de traitement, on se retrouve dans plusieurs cas de figure : pour 1/3 des patients, il y a une réponse correcte au traitement, pour un autre tiers, on observe une réponse partielle et pour le dernier tiers on n'observe pas de réponse (étude STAR*D).

À partir de ce constat, s'en suit une certaine définition de la dépression résistante qui, pourtant, varie encore beaucoup aujourd'hui. En tout cas, le consensus veut qu'une dépression soit dite résistante lorsque l'épisode dépressif persiste malgré deux traitements antidépresseurs bien conduits (c'est-à-dire à la bonne dose et sur la bonne durée).

Et, ainsi donc, malgré sa fréquence, il apparaît que la dépression résistante soit une notion mal connue, avec des stratégies thérapeutiques peu évaluées. Par contre, on peut affirmer que son pronostic est sombre puisqu'il s'accompagne d'une profonde altération de la qualité de vie, ainsi que d'une surmortalité et une surmorbidité.

Il faut aussi rappeler que la durée et la sévérité de l'épisode dépressif sont des prédicteurs cliniques de résistance au traitement.

Causes d'une dépression résistante

On ne sait pas vraiment quels sont les facteurs de résistance au traitement d'un état dépressif. Par contre, il y a plusieurs facteurs connus pour y concourir :

  • Une mauvaise observance du traitement. En effet, un traitement par antidépresseur doit être pris de façon précise. Et on observe 20 à 30 % de patients qui prennent mal ou pas leur traitement.
  • Un diagnostic de départ erroné. Ou du moins, il n'y a pas qu'une dépression dans le tableau clinique. Effectivement, une des premières choses à faire face à une résistance est de réévaluer le diagnostic. On peut avoir à faire à des états mixtes dépressifs c'est-à-dire un état dépressif associé, au second plan, à d'autres symptômes qui sont plus ou moins masqués et qui peuvent révéler : une bipolarité, un syndrome de personnalité « borderline », une schizophrénie (chez les patients jeunes), ou une démence (chez un patient âgé)
  • Les comorbidités. En effet, si, en parallèle il existe une maladie non identifiée et traitée, celle-ci peut contribuer à pérenniser l'état dépressif (exemple : hyperactivité avec déficit de l'attention, abus de substances, hypothyroïdie…).
  • Dans la même idée, un stress chronique peut aider à ce qu'une dépression devienne elle aussi chronique. Le côté psychosocial est donc important à évaluer dans le traitement d'une dépression résistante.
  • Une dysbiose intestinale (déséquilibre de la flore intestinale) serait bien souvent retrouvée chez les personnes souffrant d'une dépression qui résiste aux traitements. Cela est d'autant plus important à relever que parmi les effets secondaires des antidépresseurs on retrouve des troubles du transit.

Stratégies thérapeutiques face à une dépression résistante

Devant l'absence de réponse à un traitement antidépresseur, il existe plusieurs solutions.

Augmenter la dose de l'antidépresseur

C'est une attitude largement répandue qui n'a pas le même intérêt dans toutes les classes d'antidépresseurs.

Changer d'antidépresseur

D'abord à l'intérieur d'une même classe thérapeutique, puis en changeant de classe.

Ajouter un deuxième traitement

En l'absence de réponse à différents traitements antidépresseurs.

La marche à suivre consiste en des associations thérapeutiques permettant une potentialisation de l'antidépresseur. On peut ajouter : un autre antidépresseur, du lithium, des hormones thyroïdiennes, des anxiolytiques, des antipsychotiques, du protoxyde d'azote…

Passer à un traitement électrophysiologique

On assiste depuis environ 15 ans à l'apparition des techniques de neurostimulation. L'électroconvulsivothérapie, introduite dans les années 30, est sûre, bien supportée, rapide et efficace dans le traitement de la dépression sévère résistante, mais elle a une mauvaise image.

D'autres techniques sont encore en cours d'évaluation dans cette indication : la stimulation magnétique trans-crânienne, la stimulation du nerf vague, la stimulation cérébrale profonde.

Bien sûr, tout au long de ces « essais » thérapeutiques dans le but de déterminer la meilleure « formule » et d'amener une rémission des symptômes, la psychothérapie représente un avantage réel. Elle permet au patient de se sentir soutenu et donc de persévérer dans ses efforts et, bien sûr, de piloter la réponse aux traitements.

À noter que la thérapie cognitive et comportementale peut être intéressante dans les cas de dépression résistante.

L'eskétamine : un traitement efficace d'action rapide

Une étude a montré l'intérêt et l'efficacité de l'eskétamine, administrée par pulvérisations intra-nasales (une fois par semaine ou deux fois par mois en milieu hospitalier), dans le traitement des épisodes dépressifs résistants. L'eskétamine, un médicament développé par les Laboratoires Janssen et commercialisé aux États-Unis sous le nom de Spravato®, a en effet réduit de 51 % le risque de rechute pour les patients en rémission et a permis la stabilisation de 70 % des personnes traitées.

L'avantage de l'eskétamine est d'une part d'être efficace très rapidement (en 24 heures) et d'autre part de pouvoir être maintenue à long terme afin d'éviter les rechutes dépressives (50 % des patients traités étaient en rémission à l’issue des 4 semaines d'étude). L'étude montre une bonne tolérance du traitement, avec des effets indésirables survenant surtout dans les heures suivant son administration.

Traitement de la dysbiose intestinale

Un lien de plus en plus évident s'établit entre déséquilibre du microbiote intestinal et troubles dépressifs. Ainsi, multiplier les traitements antidépresseurs ne serait peut-être pas la solution idéale en cas de dépression résistante. Une approche alternative qui pourrait se montrer très bénéfique consiste à utiliser des probiotiques pour rééquilibrer la flore intestinale.

Un effet important à modéré des probiotiques est observé sur les symptômes dépressifs de patients atteints de syndrome de l’intestin irritable.

Le même objectif pourrait être atteint avec une technique particulièrement efficace : la transplantation du microbiote fécal (TMF). La TMF consiste à transférer (sous forme de gélules, via une sonde naso-duodénale ou gastrique, un lavement ou une coloscopie) des selles dʼun donneur sain dans le tube digestif dʼun patient receveur pour rééquilibrer sa flore intestinale. Si cette technique et à privilégier, c'est parce qu'elle est sûre et qu'elle permet de recouvrir un microbiote intestinal riche et diversifié en une fois et de façon durable.

Conclusion

Avec une définition pas toujours très claire, la dépression résistante reste une vraie réalité puisqu'elle concerne 20 à 30 % des personnes déprimées. Aussi, si des recherches doivent s'intensifier pour trouver de nouveaux traitements, des protocoles d'essais cliniques ciblés… quelques pistes ont déjà été envisagées pour améliorer la prise en charge : la création de centres experts dédiés à la dépression résistante, l'évaluation de nouvelles méthodes thérapeutiques basées sur la neurostimulation ou encore l'eskétamine qui doit faire son entrée sur le marché au cours des prochaines années (le Comité des médicaments à usage humain a émis en octobre 2019 un avis favorable recommandant son autorisation de mise sur le marché dans l’Union Européenne).

En France, l'eskétamine dispose depuis septembre 2019 d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) dans des épisodes dépressifs résistants n’ayant pas répondu à au moins deux antidépresseurs de deux classes différentes et résistants ou ne pouvant ou acceptant de recevoir une électroconvulsivothérapie.

Pour aller plus loin :